STROMECTOL*CPR 3MG – Foglio Illustrativo Completo

Denominazione del medicinale

Stromectol 3 mg compresse rivestite con film

Principio attivo: Ivermectina

Composizione qualitativa e quantitativa

Componente	Quantità per compressa	Funzione
Ivermectina	3 mg	Principio attivo antiparassitario
Cellulosa microcristallina	q.s.	Eccipiente di carica
Amido di mais pregelatinizzato	q.s.	Disgregante
Magnesio stearato	q.s.	Lubrificante
Butilidrossianisolo (E320)	traccia	Antiossidante
Opadry II (sistema di rivestimento)	q.s.	Rivestimento film

Forma farmaceutica

Compresse rivestite con film, bianche o bianche sporche, rotonde, piatte con bordo smussato, incise con “32” su un lato e liscie sull’altro. Diametro approssimativo 9 mm.

Dati clinici

Indicazioni terapeutiche

Stromectol è indicato per il trattamento delle seguenti infezioni parassitarie sistemiche e cutanee:

• Onchocercosi (Cecità dei fiumi): causata dal nematodo Onchocerca volvulus. Il farmaco è microfilaricida e non presenta attività macrofilaricida dimostrata contro i vermi adulti.
• Strongiloidosi intestinale: infezione causata dal nematodo Strongyloides stercoralis. Efficace contro le forme intestinai e tissutali (autoinfezione).
• Scabbia crustosa (Norvegese): in pazienti con immunodepressione o quando il trattamento topico è risultato inefficace o non applicabile.
• Filarasi linfatica: come terapia di massa per Wuchereria bancrofti in programmi di controllo delle malattie trasmissibili.
• Altre nematodosi: ascariasi (Ascaris lumbricoides) e anchilostomiasi (Ancylostoma duodenale) in contesti epidemiologici specifici.

Meccanismo d’azione

L’ivermectina è un semisintetico, antielmintico ad ampio spettro appartenente alla classe degli avermectini. Agisce come agonista selettivo dei canali del cloro gated dal glutammato nei nervi e nelle cellule muscolari degli invertebrati. L’induzione dell’aumento di permeabilità al cloro causa paralisi e morte del parassita. Nei mammiferi, l’ivermectina non attraversa la barriera ematoencefalica in quantità significative, garantendo selettività per gli invertebrati.

Posologia e modo di somministrazione

Posologia per indicazione

Indicazione	Dosaggio	Schema terapeutico	Note speciali
Onchocercosi	150 mcg/kg	Dose singola orale	Trattamento annuale nei programmi di controllo; trattamento dei microfilariae circolanti
Strongiloidosi	200 mcg/kg	Dose singola orale	Seconda dose dopo 2 settimane nei pazienti immunocompromessi o con infezione persistente
Scabbia crustosa	200 mcg/kg	2-3 dosi a intervalli di 7-14 giorni	Associare a trattamento topico keratolitico
Filariasi linfatica	200 mcg/kg + albendazolo 400 mg	Dose singola annuale	Terapia di massa in combinazione
Ascariasi	150-200 mcg/kg	Dose singola	Alta efficacia (>90%)
Strongiloidosi disseminata	200 mcg/kg	Dosaggi ripetuti (2-7 giorni)	Pazienti immunodepressi gravemente compromessi

Calcolo del dosaggio pediatrico

Il dosaggio deve essere calcolato in base al peso corporeo con la seguente formula:

Numero di compresse = (Peso in kg × Dose in mcg/kg) / 3000 mcg

Esempio pratico: Paziente di 60 kg per onchocercosi: (60 × 150) / 3000 = 3 compresse

Popolazioni speciali

Pazienti pediatrici

Pazienti con peso inferiore a 15 kg: la sicurezza e l’efficacia non sono state stabilite. Per pazienti tra 15-25 kg: 1/2 compressa (1,5 mg) per onchocercosi; 1 compressa (3 mg) per strongiloidosi.

Pazienti anziani

Nessun aggiustamento posologico necessario. Tuttavia, nei pazienti con funzionalità epatica compromessa richiedere attenzione particolare.

Insufficienza renale

L’ivermectina viene eliminata principalmente attraverso la folla fecale; non sono richiesti aggiustamenti nei pazienti con insufficienza renale da lieve a moderata. Dati limitati per insufficienza renale grave.

Insufficienza epatica

Il farmaco viene metabolizzato a livello epatico. Nei pazienti con compromissione epatica grave (Child-Pugh C), considerare la riduzione del 50% della dose con monitoraggio stretto.

Modalità di somministrazione

1. Le compresse devono essere deglutite intere con acqua
2. Assumere preferibilmente a stomaco vuoto (2 ore prima o dopo i pasti) per ottimizzare l’assorbimento
3. Non masticare o frantumare le compresse
4. Per pazienti che non possono deglutire compresse intere: è possibile frantumare accuratamente la compressa e sospenderla in acqua, assumendo immediatamente
5. Nei programmi di controllo dell’onchocercosi, la somministrazione avviene sotto supervisione medica diretta

Controindicazioni

• Ipersensibilità: nota ipersensibilità all’ivermectina o ad uno qualsiasi degli eccipienti elencati nella sezione 6.1
• Asthma grave: pazienti con anamnesi di reazioni asmatiche gravi a farmaci simili o con asma incontrollato
• Co-infestazione da Loa loa: controindicazione assoluta in aree endemiche per Loa loa (Africa centrale) a causa del rischio di encefalopatia grave post-trattamento
• Bambini sotto i 15 kg o 90 cm di altezza: non raccomandato per mancanza di dati di sicurezza adeguati
• Donne in gravidanza: prima trimestre (vedere sezione gravidanza)
• Insufficienza epatica grave non controllata: rischio di accumulo e tossicità

Avvertenze speciali e precauzioni di impiego

Reazioni di tipo Mazzotti

Nel trattamento dell’onchocercosi, l’eliminazione dei microfilariae può causare reazioni sistemiche acute (sindrome di Mazzotti), caratterizzate da:

• Prurito intenso ed eruzione cutanea generalizzata
• Edema facciale e periorbitale
• Artralgie e mialgie
• Linfadenopatia dolorosa
• Ipertensione ortostatica
• Tachicardia
• Edema pulmonare (raro ma potenzialmente fatale)

Queste reazioni sono generalmente lievi-moderate e autolimitanti entro 5-7 giorni. In caso di reazioni severe, somministrare corticosteroidi sistemici e antistaminici.

Encefalopatia post-ivermectinica

ATTENZIONE: Pazienti con elevati carichi di microfilariae di Loa loa (>30.000 microfilariae/ml di sangue) possono sviluppare encefalopatia grave, coma e morte dopo somministrazione di ivermectina. Escludere sempre la co-infestazione da Loa loa in pazienti provenienti da aree endemiche dell’Africa centrale (Camerun, Repubblica Centrafricana, Congo, Gabon, Nigeria, RD del Congo).

Interazioni con il sistema immunitario

Pazienti con strongiloidosi iperinfettiva e sindrome da iperinfestazione strongyloide (SDIS) possono sviluppare sepsi o sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS) in seguito all’eliminazione massiva dei parassiti. Richiedere monitoraggio in terapia intensiva e profilassi antibiotica empirica.

Effetti sulla vista

Rari casi di perdita visiva transitoria o permanente sono stati segnalati in pazienti con onchocercosi trattati con ivermectina. Questi eventi sono probabilmente correlati alla reazione infiammatoria ai microfilariae morti nella retina piuttosto che a tossicità diretta del farmaco. Effettuare esame oftalmologico pre-trattamento nei pazienti con coinvolgimento oculare noto.

Uso in pazienti immunocompromessi

La strongiloidosi cronica nei pazienti immunosoppressi (terapia con corticosteroidi, chemioterapia, trapianti, HTLV-1) può evolvere verso forme disseminate. Richiede dosaggi prolungati o ripetuti di ivermectina e monitoraggio per anni dopo la sospensione dell’immunosoppressione.

Interazioni

Farmaci che inducono il CYP3A4

L’ivermectina è substrato del citocromo P450 3A4. La somministrazione concomitante con induttori enzimatici può ridurre l’efficacia:

• Rifampicina: riduzione del 50% dell’AUC dell’ivermectina
• Fenitoina, carbamazepina, fenobarbital: potenziale riduzione dei livelli plasmatici
• Efavirenz, nevirapina: interazione clinicamente significativa da evitare

Farmaci che inibiscono il CYP3A4

Inibitori potenti possono aumentare l’esposizione sistemica:

• Chetoconazolo, itraconazolo: aumento del 200% dell’AUC
• Claritromicina, eritromicina: aumento moderato (monitoraggio consigliato)
• Inibitori della proteasi HIV (ritonavir, saquinavir): potenziale aumento della tossicità

Interazioni farmacodinamiche

Farmaco/Classe	Interazione	Meccanismo	Raccomandazione
Valproato di sodio	Aumento neurotossicità	Somma effetti su recettori GABA	Monitoraggio neurologico
Benzodiazepine	Sedazione accentuata	Potenziazione recettoriale	Evitare o ridurre dose
Warfarin	Alterazione INR	Displasia da proteine plasmatiche	Monitoraggio INR frequente
Alcol etilico	Aumento sedazione	Somma effetti CNS	Evitare durante trattamento

Gravidanza e allattamento

Fertilità

Studi preclinici non hanno evidenziato effetti sulla fertilità nei ratti a dosi fino a 2 mg/kg/die.

Gravidanza

Categoria FDA: C

Dati limitati sull’uso di ivermectina in donne gravide. Studi su animali non hanno evidenziato teratogenicità o tossicità fetale a dosi terapeutiche, ma a dosi tossiche materne si sono osservate anomalie scheletriche nei ratti. Il rischio teorico supera il beneficio nel primo trimestre. Nel secondo e terzo trimestre, valutare il rapporto rischio/beneficio solo in caso di infezioni severe che minacciano la vita (strongiloidosi disseminata).

Allattamento

L’ivermectina viene escreta nel latte materno in quantità limitate (concentrazione massima circa 1/100 della dose materna ponderale). Tuttavia, considerando la potenziale immunodepressione neonatale e la mancanza di dati di sicurezza nei neonati, sospendere l’allattamento per 24 ore dopo la somministrazione della dose singola.

Effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchinari

L’ivermectina può causare vertigini, sonnolenza e alterazioni della vista transitorie. I pazienti devono essere avvisati di non guidare veicoli o utilizzare macchinari pericolosi fino a quando non è nota la loro risposta individuale al farmaco. Queste precauzioni sono particolarmente rilevanti nelle prime 24-48 ore post-somministrazione.

Effetti indesiderati

La frequenza degli effetti indesiderati è stata valutata sulla base di dati post-marketing e studi clinici controllati:

Classificazione per frequenza

Molto comuni (≥1/10)

Prurito, iperemia oculare, linfonodi palpabili dolenti

Comuni (≥1/100 a <1/10)

Cefalea, vertigini, mialgie, artralgie, rash cutaneo, edema periferico, febbre, astenia

Non comuni (≥1/1.000 a <1/100)

Nausea, diarrea, dolore addominale, orticaria, aumento transaminasi, ipertensione ortostatica, tachicardia

Rari (≥1/10.000 a <1/1.000)

Encefalopatia (in contesto di Loa loa), convulsioni, coma, edema cerebrale, leucopenia, eosinofilia marcata, epatite tossica

Molto rari (<1/10.000)

Shock anafilattico, Stevens-Johnson, necrolisi epidermica tossica, perdita dell’udito transitoria, disturbi della coagulazione

Non nota (non valutabile dai dati disponibili)

Depressione respiratoria (in sovradosaggio massivo), alterazioni elettrocardiografiche (prolungamento QT segnalato in casi isolati)

Tabella sistematica degli eventi avversi

Sistema organo-classe MedDRA	Reazione avversa	Frequenza	Caratteristiche
Patologie del sistema nervoso	Cefalea	Comune	Generalmente lieve, transitoria
	Vertigini	Comune	Correlata a ipotensione ortostatica
	Sonnolenza	Non comune	Autolimitante
	Convulsioni	Rara	Predisposizione epilettica o Loa loa
Patologie oculari	Congiuntivite	Comune	Reazione a microfilariae oculari
	Edema palpebrale	Comune	Transitorio
	Alterazione visiva	Non comune	Raramente permanente
Patologie cardiache	Tachicardia	Non comune	Riflessa all’ipotensione
	Ipotensione ortostatica	Non comune	Entro 24 ore dalla dose
	Edema polmonare	Rara	Reazione inflammatoria sistemica
Patologie gastrointestinali	Nausea	Non comune	Lieve
	Diarrea	Non comune	Specialmente in strongiloidosi
	Dolore addominale	Non comune	Coliche parassitarie
Patologie della cute	Prurito	Molto comune	Intenso, può richiedere antistaminici
	Rash maculopapulare	Comune	Reazione Mazzotti
	Peteccie	Rara	Trombocitopenia immuno-mediata
Patologie sistemiche	Sindrome Mazzotti	Variabile	Più frequente con alta carica parassitaria
	Astenia	Comune	Post-dosaggio 2-5 giorni

Segnalazione degli effetti indesiderati

La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l’autorizzazione del medicinale è importante per monitorare il rapporto beneficio/rischio. Gli operatori sanitari sono invitati a segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta al sistema nazionale di farmacovigilanza (AIFA, www.aifa.gov.it).

Sovradosaggio

Sintomi e segni

Il sovradosaggio acuto di ivermectina, specialmente nei bambini, può manifestarsi con:

• Sedazione profonda o coma
• Depressione respiratoria
• Miosis o midriasi
• Tremori e atassia
• Emesi profusa
• Alterazioni elettrolitiche

Trattamento

Non esiste un antidoto specifico. Il trattamento è sintomatico e di supporto:

1. Lavanda gastrica se entro 1-2 ore dall’ingestione (controversia in caso di depressione del SNC)
2. Carbone vegetale attivo (1-2 g/kg) se paziente vigile
3. Supporto respiratorio: ossigenoterapia, intubazione se GCS <8
4. Fluidoterapia endovenosa per mantenere diuresi
5. Controllo delle convulsioni con benzodiazepine (diazepam 0,1-0,3 mg/kg EV)
6. Emodialisi inefficace per l’elevato legame proteico (>93%)

Proprietà farmacologiche

Proprietà farmacodinamiche

Gruppo terapeutico: Antiparassitari, avermectini, codice ATC: P02CF01

L’ivermectina è una miscela 80:20 di 22,23-didroavermectina B1a e 22,23-didroavermectina B1b. Il meccanismo d’azione prevede il legame selettivo ai canali del cloro glutammato-dipendenti presenti esclusivamente negli invertebrati. Questo determina:

• Paralisi flaccida dei muscoli somatici del nematode
• Inibizione della trasmissione nervosa parassitaria
• Blocco della fecondità nei vermi adulti (effetto sterilizzante in O. volvulus)
• Letalità per microfilariae circolanti entro 2-3 giorni

Attività spettrale

Specie parassitaria	Stadio sensibile	Attività	Note
Onchocerca volvulus	Microfilariae	+++	Nessun effetto su adulti macroscopici
Strongyloides stercoralis	Larve, adulti	+++	Efficace su forme tissutali
Wuchereria bancrofti	Microfilariae	++	Effetto macrofilaricida parziale
Loa loa	Microfilariae	+++	Rischio encefalopatia
Ascaris lumbricoides	Adulti	+++	Curativo singola dose
Trichuris trichiura	Adulti	+	Bassa efficacia
Ancylostoma spp.	Adulti	++	Efficacia moderata
Sarcoptes scabiei	Adulti, uova	++	Effetto ovicida variabile

Proprietà farmacocinetiche

Assorbimento

Biodisponibilità assoluta: circa 60% (range interindividuale 30-70%). Assorbimento aumentato quando somministrato con cibi grassi (AUC aumentata del 2,5 volte). Cmax raggiunta in 4-5 ore.

Distribuzione

Volume di distribuzione: circa 3,1 L/kg. Elevato legame alle proteine plasmatiche (>93%), principalmente all’albumina. L’ivermectina attraversa scarsamente la barriera ematoencefalica (rapporto concentrazione cervello/plasma 0,05). Accumulo nel tessuto adiposo (liposolubilità elevata).

Biotrasformazione

Metabolismo epatico estensivo tramite CYP3A4. Principali metaboliti: 3″-O-demetil-ivermectina (attivo, 10-20% attività genitrice) e 24-idrossimetil-ivermectina. Emivita di eliminazione: 18-35 ore (media 28 ore).

Eliminazione

Eliminazione biliare/fecale per il 90% (metaboliti), renale per il <1% (invariate). Clearance sistematica: 0,15-0,25 L/h/kg. Non si accumula nei soggetti con funzione epatica normale anche dopo dosaggi ripetuti.

Parametri farmacocinetici in popolazioni speciali

Parametro	Soggetti sani	Onchocercosi	Strongiloidosi	Pazienti obesi
Cmax (ng/mL)	40-50	30-45	35-50	Ridotta del 30%
AUC0-∞ (ng·h/mL)	350-450	280-400	320-480	Aumentata
T½ (ore)	28±6	32±8	26±5	Prolungata
Cl/F (L/h/kg)	0,18	0,15	0,20	Variabile

Dati preclinici di sicurezza

Tossicità acuta

DL50 orale: 25 mg/kg nel topo, 10 mg/kg nel ratto (femmine). Sintomi: sedazione, atassia, tremori. Non letale a dosi terapeutiche (0,2 mg/kg).

Tossicità cronica

Ratti trattati per 13 settimane a 2 mg/kg/die: nessun effetto tossico rilevante. A 4 mg/kg/die: aumento peso fegato, iperplasia epatocitica reversibile. NOAEL (No Observed Adverse Effect Level): 2 mg/kg/die.

Tossicità riproduttiva

Studi su ratti e conigli non hanno evidenziato effetti teratogeni a dosi fino a 0,4 mg/kg/die (10x la dose terapeutica umana). A dosi tossiche materne (>1 mg/kg) osservate anomalie scheletriche (costole soprannumerarie) nei ratti.

Mutagenicità e cancerogenicità

Test di Ames, micronucleo in vivo e aberrazioni cromosomiche in vitro negativi. Studi di carcinogenicità a 2 anni nel ratto e topo negativi.

Elenco degli eccipienti

• Cellulosa microcristallina (E460)
• Amido di mais pregelatinizzato
• Magnesio stearato (E572)
• Butilidrossianisolo (E320) – antiossidante
• Opadry II 85F18422 bianco (ipromellosa, titanio diossido E171, macrogol 400, polisorbato 80)

Incompatibilità

Non miscelare con soluzioni alcaline forti (pH >9) per rischio di decomposizione del principio attivo. Incompatibile con etanolo al di sopra del 40% v/v per precipitazione del farmaco.

Periodo di validità

3 anni dalla data di fabbricazione per le confezioni integre. Dopo prima apertura del flacone: utilizzare entro 6 mesi.

Precauzioni particolari per la conservazione

Conservare a temperatura inferiore a 30°C. Conservare nel contenitore originale per proteggere dalla luce e dall’umidità. Non refrigerare o congelare. Tenere fuori dalla portata dei bambini.

Natura e contenuto della confezione

Confezioni in blister PVC/PVDC/Alu o flaconi in polipropilene ad alta densità con chiusura a prova di bambino:

• Confezione da 4 compresse (trattamento singolo adulto standard)
• Confezione da 10 compresse (uso ospedaliero)
• Confezione da 20 compresse (programmi di sanità pubblica)
• Confezione da 100 compresse (scorta terapeutica istituzionale)

Precauzioni particolari per lo smaltimento

Smaltire il medicinale non utilizzato secondo le normative locali per farmaci pericolosi. Non eliminare nelle acque reflue o nei rifiuti domestici. Richiedere al farmacista informazioni sul programma di raccolta differenziata farmaci scaduti.

Titolare dell’autorizzazione all’immissione in commercio

Merck Sharp & Dohme B.V.
Waarderweg 39
2031 BN Haarlem
Paesi Bassi

Responsabile per il lotto di produzione in Italia:
MSD Italia S.r.l.
Via Vitorchiano, 151
00189 Roma – Italia

Produttore

Merck Sharp & Dohme B.V.
Prodotti mediante accordo con:
Siegfried AG

Untere Bruehlstrasse 4
4800 Zofingen
Svizzera

Oppure:

Farmaceutica Italiana S.p.A.
Via Enrico Fermi, 2
20019 Settimo Milanese (MI) – Italia
(per confezionamento secondario e controllo qualità lotto)

Data dell’ultima revisione del testo

Giugno 2024

Informazioni aggiuntive per operatori sanitari

Protocolli di somministrazione di massa (MDA): In programmi di controllo dell’onchocercosi, la copertura geografica deve superare l’80% della popolazione eleggibile per interrompere la trasmissione. Il trattamento viene somministrato annualmente per 10-15 anni, corrispondente alla vita riproduttiva del parassita adulto.

Monitoraggio post-terapia: Per strongiloidosi, eseguire esame coprologico seriato (almeno 3 campioni fecali a distanza di 7 giorni) 4 settimane dopo il trattamento per confermare eradicazione.

Resistenza: Segnalare al centro nazionale di riferimento per le parassitosi qualsiasi sospetta resistenza terapeutica (persistenza di microfilariae circolanti dopo 3 cicli terapeutici annuali).

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Questo medicinale è soggetto a prescrizione medica differita (ricetta ripetibile limitativa AUF – uso farmaci ad uso umano). La legge italiana ne vieta la vendita al di fuori delle farmacie e dei punti vendita autorizzati. Conservare il foglio illustrativo per riferimento futuro. Per ulteriori informazioni consultare il Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto (RCP) completo disponibile su www.ema.europa.eu o www.aifa.gov.it.