Foglietto Illustrativo Cymbalta (Duloxetina Cloridrato)

1. Descrizione Qualitativa e Quantitativa del Composizione

Principio attivo: Duloxetina cloridrato. Ogni capsula gastro-resistente contiene cloridrato di duloxetina equivalente a 30 mg o 60 mg di duloxetina base.

Per l’elenco completo degli eccipienti, vedere sezione 6.1.

Forma Farmaceutica

Capsula rigida gastro-resistente (Gastro-Resistant Capsule, Hard).

• Cymbalta 30 mg: capsule di colore bianco opaco con la scritta “30 mg” e il codice “9543” in blu
• Cymbalta 60 mg: capsule di colore verde opaco e blu con la scritta “60 mg” in bianco e il codice “9542” in verde

2. Indicazioni Terapeutiche

Cymbalta è indicato per il trattamento dei seguenti disturbi negli adulti:

Disturbo Depressivo Maggiore (DDM)

Trattamento dell’episodio depressivo maggiore.

Disturbo d’Ansia Generalizzato (DAG)

Trattamento del disturbo d’ansia generalizzato caratterizzato da ansia e preoccupazione eccessive e difficilmente controllabili per la maggior parte dei giorni per almeno 6 mesi.

Dolore Neuropatico Periferico (DNP) Diabetico

Trattamento del dolore neuropatico periferico nei pazienti diabetici.

Fibromialgia

Trattamento della fibromialgia.

Dolore Cronico Muscoloscheletrico

Trattamento del dolore cronico muscoloscheletrico, incluso il dolore lombare cronico e il dolore da osteoartrite.

3. Posologia e Modalità di Somministrazione

Posologia

La dose raccomandata di Cymbalta è di 60 mg una volta al giorno. Alcuni pazienti possono rispondere a una dose iniziale di 30 mg una volta al giorno per due settimane prima di aumentare a 60 mg una volta al giorno.

Tabella delle Posologie per Indicazione

Indicazione	Dose Iniziale	Dose di Mantenimento	Dose Massima
Disturbo Depressivo Maggiore	30-60 mg/die	60 mg/die	120 mg/die*
Disturbo d’Ansia Generalizzato	30-60 mg/die	60 mg/die	120 mg/die*
Dolore Neuropatico Diabetico	60 mg/die	60 mg/die	60 mg/die
Fibromialgia	30 mg/die (1 settimana)	60 mg/die	60 mg/die
Dolore Cronico Muscoloscheletrico	60 mg/die	60 mg/die	60 mg/die

*La dose di 120 mg/die deve essere giustificata clinicamente e valutata caso per caso dal medico.

Popolazioni Speciali

Anziani (≥65 anni)

Non è necessario alcun aggiustamento posologico per l’anziano in base all’età sola, tuttavia si raccomanda cautela in caso di compromissione renale o epatica.

Compromissione Epatica

Cymbalta è controindicato in pazienti con malattia epatica in fase terminale o epatopatia cronica che causa compromissione epatica. Non è raccomandato in pazienti con epatite alcolica o cirrosi.

Compromissione Renale

In pazienti con clearance della creatinina inferiore a 30 ml/min, l’aumento dei livelli plasmatici di duloxetina, in particolare dei suoi metaboliti, può essere osservato. Se la duloxetina deve essere utilizzata in questi pazienti, non si deve superare la dose di 60 mg una volta al giorno.

Interruzione del Trattamento

Quando si interrompe il trattamento con Cymbalta, la dose deve essere ridotta gradualmente nel corso di almeno una o due settimane per ridurre il rischio di sintomi da sospensione. Se intollerabili, la sospensione può essere ripresa alla dose precedentemente prescritta e la riduzione graduale può essere effettuata a un ritmo più lento.

4. Controindicazioni

• Ipersensibilità al principio attivo o ad uno qualsiasi degli eccipienti elencati nella sezione 6.1
• Trattamento concomitante con inibitori delle monoaminossidasi (IMAO) o uso di IMAO entro 14 giorni dall’interruzione del trattamento con duloxetina
• Uso di duloxetina entro 5 giorni dall’interruzione del trattamento con IMAO irreversibili o entro un giorno dall’interruzione del trattamento con IMAO reversibili (linezolid o blu di metilene)
• Malattia epatica in fase terminale o epatopatia cronica che causa compromissione epatica
• Trattamento concomitante con fluvoxamina, ciprofloxacina o enoxacina (inibitori potenti del CYP1A2)

5. Avvertenze Speciali e Precauzioni di Impiego

Suicidio e Ideazione Suicidiaria

Gli antidepressivi aumentano il rischio di ideazione suicidiaria e comportamento suicida (suicidio) nei bambini, negli adolescenti e nei giovani adulti (età 18-24 anni) durante il trattamento di disturbi depressivi maggiori e altri disturbi psichiatrici. Questo aumento del rischio non è osservato nei pazienti di età superiore ai 24 anni; nei pazienti di età superiore ai 65 anni esiste una riduzione del rischio.

I pazienti devono essere monitorati attentamente per individuare eventuali cambiamenti clinici aggravamenti, comportamento suicida o insorgenza di sintomi suicidi, in particolare nelle prime fasi del trattamento o in corso di modifiche della posologia (aumenti o riduzioni).

Sindrome Serotoninergica

È stata riportata la comparsa di sindrome serotoninergica, una potenzialmente pericolosa per la vita condizione, con l’uso di SNRI e SSRI, inclusa la duloxetina, da soli ma specialmente quando somministrati in concomitanza con altri farmaci serotoninergici (triptani, litio, triptofano, buspirone, agomelatina, fentanil e suoi analoghi, tramadolo, dextrometorfano, pentazocina o Erba di San Giovanni).

I sintomi della sindrome serotoninergica possono includere alterazioni dello stato mentale (agitazione, allucinazioni, coma), instabilità autonomica (tachicardia, pressione arteriosa labile, ipertermia), alterazioni neuromuscolari (iperreflessia, incoordinazione, rigidità) e/o sintomi gastrointestinali (nausea, vomito, diarrea).

Compromissione Epatica

Casi di epatite fulminante con ittero e insufficienza epatica talvolta fatale sono stati riportati in pazienti trattati con duloxetina. Cymbalta deve essere sospeso nei pazienti che sviluppano ittero o altri segni di disfunzione epatica.

Altri Avvisi Importanti

1. Attacchi di panico e ansia: Durante il trattamento iniziale con antidepressivi, i pazienti con disturbo d’ansia possono sperimentare un aumento transitorio dell’ansia. Questo paradosso di solito si risolve nel giro di due settimane di trattamento continuato.
2. Iponatriemia: L’iponatriemia è stata raramente riportata e sembra essere reversibile alla sospensione di Cymbalta. I pazienti anziani, i pazienti che assumono diuretici e i pazienti con deplezione di volume sono a maggiore rischio.
3. Effetti sulla glicemia: Nei pazienti diabetici, la duloxetina può influenzare il controllo glicemico. Possono essere necessari aggiustamenti del dosaggio di insulina e/o ipoglicemizzanti orali durante il trattamento con Cymbalta.
4. Emorragie anormali: Gli SSRI e gli SNRI, inclusa la duloxetina, possono aumentare il rischio di eventi emorragici. Pazienti con anamnesi di disturbi emorragici o in terapia con anticoagulanti o FANS devono essere attentamente monitorati.
5. Mania: Cymbalta deve essere usato con cautela nei pazienti con anamnesi di mania o disturbo bipolare.
6. Convulsioni: La duloxetina deve essere sospensa in qualsiasi paziente che sviluppa convulsioni.
7. Glaucoma ad angolo chiuso: I mirtici (pupille dilatate) sono stati riportati con l’uso di molti antidepressivi, inclusa la duloxetina. Tale reazione deve essere considerata in pazienti con aumento della pressione intraoculare o con rischio di glaucoma ad angolo chiuso.
8. Effetti sulla minzione: Essendo un inibitore della ricaptazione della noradrenalina, la duloxetina può alterare la minzione. Cautela in pazienti con ostruzione uretrale o ipertrofia prostatica.

6. Interazioni

Interazioni Farmacocinetiche

Farmaco Interagente	Meccanismo	Effetto	Raccomandazione
Inibitori del CYP1A2 (fluvoxamina, ciprofloxacina, enoxacina)	Inibizione del metabolismo della duloxetina	Aumento dell’esposizione alla duloxetina (fino a 6 volte)	Controindicato
Inibitori del CYP2D6 (paroxetina, fluoxetina, chinidina)	Inibizione del metabolismo	Aumento dei livelli di duloxetina	Cautela
Induttori del CYP1A2 (fumo di sigaretta, carbamazepina, fenitoina)	Induzione metabolica	Riduzione dei livelli di duloxetina (fino al 30%)	Possibile necessità di aggiustamento dose
Alcol	Potenziale tossicità epatica	Aumento del rischio di danno epatico	Evitare l’uso concomitante

Interazioni Farmacodinamiche

• IMAO: Rischio di sindrome serotoninergica. Vedere sezione 4.3.
• Altri serotoninergici: Triptani, tramadolo, triptofano, Erba di San Giovanni, litio. Rischio additivo di sindrome serotoninergica.
• Anticoagulanti orali/antipiastrinici: Aumento del rischio di sanguinamento. Monitoraggio raccomandato.
• FANS, acido acetilsalicilico: Aumento del rischio emorragico gastrointestinale.
• Warfarin: Può aumentare il rischio di sanguinamento. Monitoraggio INR raccomandato.
• Ipoglicemizzanti orali/insulina: Possibili alterazioni della glicemia. Monitoraggio glicemico richiesto in pazienti diabetici.
• Inibitori della fosfodiesterasi-5 (sildenafil, tadalafil, vardenafil): Possibile aumento degli effetti ortostatici.
• Benzodiazepine: Non sono state osservate interazioni clinicamente significative.

7. Gravidanza e Allattamento

Gravidanza

Non ci sono dati adeguati sull’uso di duloxetina in donne in gravidanza. Studi su animali hanno dimostrato tossicità riproduttiva. Il rischio potenziale per l’uomo è sconosciuto. Cymbalta non deve essere utilizzato durante la gravidanza a meno che il beneficio terapeutico per la madre non giustifichi il potenziale rischio per il feto.

Puerperio e neonati: I neonati devono essere monitorati se la madre ha usato Cymbalta fino al momento del parto. Il rischio di sindrome da astinenza neonatale è possibile, con sintomi come irritabilità, tremori, ipotonia, disturbi del sonno, iperventilazione, difficoltà allattamento.

Allattamento

La duloxetina è escreta nel latte materno. Il rapporto latte/materno è approssimativamente 1:5. Il rischio per il neonato/lattante non può essere escluso. Cymbalta non deve essere utilizzato durante l’allattamento.

Fertilità

Studi su animali hanno dimostrato che la duloxetina può ridurre la fertilità. L’effetto sulla fertilità umana non è noto.

8. Effetti sulla Capacità di Guidare Veicoli e sull’Uso di Macchinari

Cymbalta influenza modestamente la capacità di guidare veicoli e di usare macchinari. Pazienti devono essere avvertiti della possibilità di vertigini, sonnolenza e disturbi della visione (midriasi) e devono essere invitati ad evitare la guida o l’uso di macchinari fino a quando non saranno certi che il medicinale non influenzi le loro capacità psicomotorie.

9. Effetti Indesiderati

Le reazioni avverse più comunemente osservate in pazienti trattati con Cymbalta sono nausea, cefalea, secchezza delle fauci, sonnolenza e capogiri. Questi eventi hanno di solito inizio nelle prime 1-2 settimane di trattamento e generalmente diminuiscono in severità e incidenza nel tempo.

Tabella delle Reazioni Avverse per Classificazione per Frequenza

Classificazione per Sistema e Organo	Molto Comune (≥1/10)	Comune (≥1/100 a <1/10)	Non Comune (≥1/1000 a <1/100)	Raro (≥1/10.000 a <1/1000)	Molto Raro (<1/10.000)
Infezioni e infestazioni		Infezione delle vie respiratorie superiori, faringite, nasofaringite
Disturbi del metabolismo e della nutrizione		Diminuzione dell’appetito, iperglicemia (nei diabetici)	Iponatriemia, disidratazione, aumento del colesterolo	Sindrome di secrezione inappropriata di ADH
Disturbi psichiatrici		Insonnia, alterazioni del sonno, ansia, agitazione, riduzione della libido, orgasmo anomalo, incubi	Bruxismo, disforia, pensieri anormali, aggressività, apatia, allucinazioni, ideazione suicida, mania	Disinibizione, comportamento suicida
Disturbi del sistema nervoso	Capogiri, cefalea	Sonnolenza, tremore, parestesia, disturbo dell’attenzione, disturbi del gusto, disturbo del sonno	Convulsioni, sincope, mioclono, disgeusia, disturbo della coordinazione, pressione cranica, disturbi del movimento, iperreflessia	Sindrome maligna da neurolettici
Disturbi dell’occhio		Visione offuscata, miodeiopsia	Midriasi, disturbo visivo, secchezza oculare	Glaucoma ad angolo chiuso
Disturbi dell’orecchio e del labirinto		Vertigini, acufene	Ipocusia, dolore all’orecchio
Disturbi cardiaci		Tachicardia, palpitazioni	Extrasistole, aritmia, aumento della frequenza cardiaca	Infarto del miocardio
Disturbi vascolari		Ipertensione, vampate di calore, sensazione di calore	Ipotensione ortostatica, fenomeno di Raynaud, reazioni vascolari cutanee	Crisi ipertensiva
Disturbi respiratori, toracici e mediastinici		Mal di gola, naso secco, russare	Epistassi, dispnea	Eosinofilia polmonare
Disturbi gastrointestinali	Nausea	Secchezza delle fauci, stipsi, vomito, flatulenza, diarrea, dolore addominale superiore	Dispepsia, rigurgito, eruttazione, gastrite, emorroidi, stomatite, dolore orofaringeo, sanguinamento gastrointestinale, disfagia	Pancreatite, epatite	Epatite fulminante, ittero
Disturbi epatobiliari			Aumento delle transaminasi, aumento della fosfatasi alcalina	Epatite	Insufficienza epatica, epatite fulminante con ittero
Disturbi della cute e del tessuto sottocutaneo		Sudorazione aumentata (iperidrosi notturna), rash, prurito	Celilite, dermatite, reazione di fotosensibilità, contusione, ecchimosi, dermatite seborroica, onicolisi	Sindrome di Stevens-Johnson, eruzione cutanea generalizzata
Disturbi del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo		Dolore muscoloscheletrico, spasmi muscolari, contratture muscolari, mialgia, dolore alle estremità	Trisma, rigidità muscolare, movimenti muscolari involontari	Rabdomiolisi
Disturbi renali e urinari		Disfunzione erettile, eiaculazione ritardata, disturbi dell’orgasmo, pollachiuria	Retenzione urinaria, disuria, ematuria, cistite, incontinenza urinaria, nocturia, frequenza urinaria ridotta	Insufficienza renale
Disturbi dell’apparato riproduttivo e della mammella		Eiaculazione anomala, disturbo dell’orgasmo, disfunzione erettile, disturbi del ciclo mestruale	Metrorragia, ginecomastia, secchezza vaginale, secrezione mammaria, priapismo
Disturbi sistemici e condizioni relative alla sede di somministrazione	Fatica	Astenia, sedazione, sensazione di testa leggera, dolore toracico, piressia	Edema periferico, alterazione della deambulazione, sensazione di freddo, intolleranza al caldo, sete	Sindrome di astinenza
Esami diagnostici		Diminuzione del peso corporeo, aumento della glicemia	Diminuzione del peso corporeo significativa, aumento delle transaminasi	Aumento della bilirubinemia

Sintomi da Sospensione

All’interruzione del trattamento con Cymbalta, soprattutto se brusca, sono stati segnalati sintomi da sospensione. I sintomi più comunemente riportati includono capogiri, sensazioni di scosse elettriche (shock-like sensations), cefalea, nausea, diarrea, insonnia, irritabilità, agitazione e ansia.

10. Sovradosaggio

La duloxetina ha un’ampia finestra terapeutica. In caso di sovradosaggio, devono essere prese le misure generali di supporto sintomatico e monitoraggio.

• Sintomi: Sonnolenza, coma, convulsioni, tachicardia, ipotensione ortostatica, vomito, mioclono, iperreflessia, sindrome serotoninergica.
• Trattamento: Non esiste un antidoto specifico. Si raccomanda il lavaggio gastrico se effettuato precocemente. Carbone attivo può ridurre l’assorbimento. La duloxetina ha un elevato volume di distribuzione, pertanto la dialisi, l’emoperfusione e la diuresi forzata non sono utili.

11. Proprietà Farmacologiche

Proprietà Farmacodinamiche

Classe farmacoterapeutica: Altri antidepressivi – Inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina e della noradrenalina (SNRI).

Meccanismo d’azione: La duloxetina è un potente inibitore della ricaptazione neuronale della serotonina (5-HT) e della noradrenalina (NA) e un inibitore debole della ricaptazione della dopamina. La duloxetina non presenta affinità significativa per i recettori neurotrasmettitori, inclusi recettori adrenergici α1, α2, β; recettori colinergici; recettori della dopamina; recettori della serotonina 5-HT1A, 5-HT1B, 5-HT1D, 5-HT2A, 5-HT2C, 5-HT6; recettori istaminergici H1; recettori oppioidi; recettori glutammatergici; recettori benzodiazepinici e recettori dell’acido γ-amminobutirrico (GABA).

L’inibizione della ricaptazione della noradrenalina (NE), presumibilmente media l’attività analgesica della duloxetina nel trattamento del dolore neuropatico e del dolore cronico muscoloscheletrico.

Proprietà Farmacocinetiche

Parametro	Valore	Note
Biodisponibilità orale	Approssimativamente 50%	Soggetta a primo passaggio epatico
Picco plasmatico (Tmax)	6 ore (3-8 ore)	Ritardato da cibo
Legame proteico plasmatico	>90%	Principalmente all’albumina e α1-glicoproteina acida
Volume di distribuzione	Approssimativamente 1640 L
Emivita terminale	12 ore (8-17 ore)
Clearance	Approssimativamente 101 L/h
Metabolismo	Estensivo via CYP1A2 e CYP2D6	Formazione di metaboliti (4-idrossi-duloxetina, 5-idrossi-6-metossi-duloxetina, 6-idrossi-5-metossi-duloxetina)
Eliminazione	70% urina, 20% feci	Principalmente metaboliti
Linearità	Lineare (60-120 mg)

Soggetti anziani: L’emivita è più lunga (circa 2 ore in più) e il Cmax è aumentato del 25%.

Compromissione epatica: In pazienti con malattia epatica cronica, l’emivita è più lunga (dal 151% al 225%) e la clearance ridotta.

Compromissione renale: In pazienti con clearance della creatinina inferiore a 30 ml/min, l’emivita terminale è aumentata (dal 122% al 174%) e l’AUC aumentata fino al 100%.

Dati Preclinici di Sicurezza

Gli studi non clinici non hanno rivelato rischi speciali per l’uomo basati su studi convenzionali di sicurezza farmacologica, tossicità acuta, tossicità a dose ripetuta, genotossicità, potenziale carcinogeno o tossicità sulla riproduzione.

Tuttavia, nei roditori sono stati osservati effetti epatici e renali a dosi elevate, probabilmente correlati all’induzione enzimatica. Studi sulla fertilità hanno evidenziato una riduzione della fertilità maschile e femminile nei ratti a dosi elevate.

12. Caratteristiche Farmaceutiche

Eccipienti

Capsula 30 mg: ipromellosa, saccarosio, talco, carbonato di calcio, ossido di ferro giallo (E172), ossido di ferro rosso (E172), titanio diossido (E171), gelatina, inchiostro commestibile.

Capsula 60 mg: ipromellosa, saccarosio, talco, carbonato di calcio, ossido di ferro giallo (E172), indigotindisolfonato di sodio (E132), titanio diossido (E171), gelatina, inchiostro commestibile.

Incompatibilità

Non pertinente.

Durata

3 anni dalla data di produzione.

Speciali Precauzioni per la Conservazione

Non conservare a temperatura superiore ai 30°C. Conservare nella confezione originale per proteggere dal calore e dall’umidità.

Natura e Contenuto della Confezione

Confezioni in blister PVC/PVDC/Al.

• 7 capsule
• 14 capsule
• 28 capsule
• 30 capsule
• 56 capsule
• 90 capsule

Possono non essere disponibili tutti i formati commerciali.

Smaltimento

Non smaltire il medicinale nelle acque reflue o nei rifiuti domestici. Chiedere al farmacista come smaltire il medicinale non più utilizzato. Queste misure aiuteranno a proteggere l’ambiente.

13. Titolare dell’Autorizzazione all’Immissione in Commercio

Eli Lilly Italia S.p.A.
Via Gramsci 731/733
50019 Sesto Fiorentino (FI)
Italia

Numero dell’Autorizzazione all’Immissione in Commercio

AIC 036842026 (30 mg capsule 28 compresse)
AIC 036842038 (30 mg capsule 56 compresse)
AIC 036842041 (60 mg capsule 28 compresse)
AIC 036842053 (60 mg capsule 56 compresse)
AIC 036842065 (60 mg capsule 90 capsule)

Data della Prima Autorizzazione/Rinnovo dell’Autorizzazione

Data della prima autorizzazione: 19 agosto 2004
Data dell’ultimo rinnovo: 19 agosto 2009

Data di Revisione del Testo

Novembre 2023

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Per ulteriori informazioni: consultare il medico o il farmacista. Tenere questo foglio illustrativo. Potrebbe essere necessario rileggerlo.

Attenzione: Se manifesta un effetto indesiderato, anche non elencato in questo foglio, lo comunichi al medico, al farmacista o all’infermiere. Può inoltre segnalare gli effetti indesiderati direttamente tramite il sistema nazionale di segnalazione all’indirizzo: www.agenziafarmaco.gov.it/it/responsabili. Segnalando gli effetti indesiderati lei può contribuire a fornire maggiori informazioni sulla sicurezza di questo medicinale.

Informazioni Supplementari per i Pazienti con Fibromialgia

La fibromialgia è una condizione cronica caratterizzata da dolore diffuso, affaticamento e disturbi del sonno. Cymbalta aiuta a controllare il dolore migliorando l’attività dei neurotrasmettitori coinvolti nella modulazione del dolore nel sistema nervoso centrale. Il beneficio clinico può non manifestarsi prima di alcune settimane di trattamento. È importante continuare il trattamento come prescritto dal medico anche se i miglioramenti non sono immediati.

Informazioni per i Pazienti Diabetici

Cymbalta può influenzare i livelli di zucchero nel sangue. I pazienti diabetici devono monitorare attentamente la glicemia, specialmente nelle prime settimane di trattamento, e comunicare al medico qualsiasi variazione significativa. Potrebbe essere necessario aggiustare il dosaggio di insulina o di altri farmaci antidiabetici.