Foglio Illustrativo: Aurogra (Citrato di Sildenafil) 25 mg, 50 mg e 100 mg Compresse Rivestite con Film

1. Denominazione del Medicinale

Aurogra 25 mg compresse rivestite con film

Aurogra 50 mg compresse rivestite con film

Aurogra 100 mg compresse rivestite con film

2. Composizione Qualitativa e Quantitativa

Ogni compressa contiene citrato di sildenafil corrispondente a 25 mg, 50 mg o 100 mg di sildenafil.

Per l’elenco completo degli eccipienti, vedere sezione 6.1.

3. Forma Farmaceutica

Compressa rivestita con film (compressa).

Le compresse da 25 mg sono di colore blu chiaro, biconvesse, con forma ovale e bordi smussati.

Le compresse da 50 mg sono di colore blu, romboidali con angoli arrotondati, con impresso “Aurogra 50” su un lato.

Le compresse da 100 mg sono di colore blu intenso, romboidali con angoli arrotondati, con impresso “Aurogra 100” su un lato.

4. Indicazioni Terapeutiche

Aurogra è indicato per il trattamento della disfunzione erettile, definita come l’incapacità persistente o ricorrente di raggiungere o mantenere un’erezione idonea a consentire un rapporto sessuale soddisfacente.

Affinché Aurogra esplichi la sua azione terapeutica, è necessaria la stimolazione sessuale. Il farmaco non aumenta il desiderio sessuale e non ha effetto in assenza di stimolazione.

Studi clinici hanno dimostrato l’efficacia del sildenafil in pazienti con disfunzione erettile di origine organica, psicogena o mista, inclusi pazienti con diabete mellito, ipertensione arteriosa, malattia coronarica, iperplasia prostatica benigna, depressione o sottoposti a prostatectomia radicale.

5. Posologia e Modo di Somministrazione

5.1 Posologia per Adulti

La dose raccomandata è di 50 mg da assumere secondo necessità, circa un’ora prima dell’attività sessuale. In base all’efficacia e alla tollerabilità individuali, la dose può essere aumentata a 100 mg o ridotta a 25 mg. La dose massima raccomandata è di 100 mg. La frequenza massima di somministrazione è di una volta al giorno.

Se Aurogra viene assunto con il cibo, l’insorgenza dell’effetto può essere ritardata rispetto all’assunzione a digiuno, a causa della riduzione della velocità di assorbimento.

5.2 Popolazioni Speciali

Anziani: Nei pazienti di età superiore ai 65 anni, la clearance del sildenafil è ridotta. Si raccomanda di iniziare il trattamento con la dose di 25 mg. La dose può essere aumentata successivamente in base alla risposta individuale e alla tollerabilità.

Insufficienza renale: Nei pazienti con insufficienza renale lieve o moderata (clearance della creatinina 30-80 ml/min), non è necessario alcun aggiustamento posologico. Nei pazienti con insufficienza renale grave (clearance della creatinina inferiore a 30 ml/min) si raccomanda di iniziare con la dose di 25 mg. L’uso di Aurogra in questi pazienti deve essere valutato con cautela.

Insufficienza epatica: Poiché la clearance del sildenafil è ridotta nei pazienti con compromissione epatica (ad esempio cirrosi), si deve prendere in considerazione una dose iniziale di 25 mg. L’uso di Aurogra in pazienti con grave insufficienza epatica è controindicato.

Pazienti che assumono altri medicinali: Per i pazienti che assumono inibitori della proteasi dell’HIV (come il ritonavir), inibitori della CYP3A4 non specifici (come l’eritromicina o il ketoconazolo), o terapia concomitante con alfa-bloccanti, si raccomanda di iniziare il trattamento con la dose più bassa disponibile (25 mg).

Condizione del Paziente	Dose Iniziale Raccomandata	Dose Massima	Intervallo Minimo tra Dosi
Adulti standard	50 mg	100 mg	24 ore
Età > 65 anni	25 mg	100 mg	24 ore
Insufficienza renale grave	25 mg	50 mg*	24 ore
Insufficienza epatica moderata	25 mg	50 mg*	24 ore
Concomitante inibitori CYP3A4 potenti	25 mg	25 mg	24 ore
Concomitante alfa-bloccanti	25 mg	50 mg*	24 ore

*Valutare caso per caso in base alla tollerabilità clinica.

6. Controindicazioni

L’uso di Aurogra è controindicato nei seguenti casi:

• Ipersensibilità al principio attivo o ad uno qualsiasi degli eccipienti elencati nella sezione 6.1;
• Uso concomitante di donatori di ossido nitrico (come nitrati organici o nitriti organici) in qualsiasi forma, sia occasionale che regolare. Il sildenafil potenzia l’effetto ipotensivo dei nitrati. La somministrazione contemporanea con nitroglicerina orale, spray sublinguale, cerotti transdermici, paste o pomate può causare ipotensione severa potenzialmente fatale;
• Uso concomitante con riociguat, stimolatore della guanilato ciclasi solubile. Il sildenafil potenzia l’effetto ipotensivo dei stimolatori della guanilato ciclasi;
• Instabilità cardiovascolare recente (infarto miocardico, ictus, aritmie potenzialmente fatali) nei 6 mesi precedenti;
• Angina pectoris instabile o angina durante il rapporto sessuale;
• Insufficienza cardiaca cronica severa (classe funzionale NYHA II o IV);
• Cardiomiopatia ostruttiva ipertrofica, stenosi aortica severa o stenosi mitrale severa;
• Ipotensione arteriosa (pressione arteriosa sistolica inferiore a 90 mmHg o diastolica inferiore a 50 mmHg);
• Retinite pigmentosa ereditaria (una minoranza dei pazienti affetti da questa malattia ha difetti ereditari della fosfodiesterasi retinica);
• Perdita della vista precedente dovuta a neuropatia ottica ischemica anteriore non arteritica (NAION), indipendentemente dal fatto che l’evento sia avvenuto o meno in associazione all’uso di un inibitore della PDE5;
• Grave insufficienza epatica (Child-Pugh C);
• Disturbo ereditario raro di intolleranza al galattosio, deficit di lattasi Lapp o malassorbimento di glucosio-galattosio (a causa della presenza di lattosio negli eccipienti).

7. Avvertenze Speciali e Precauzioni per l’Uso

7.1 Valutazione Cardiovascolare

Prima di iniziare qualsiasi trattamento per la disfunzione erettile, i medici devono valutare lo stato cardiovascolare dei pazienti, poiché l’attività sessuale comporta un rischio cardiaco. Il sildenafil ha un effetto vasodilatatore sistemico che si manifesta con una riduzione transitoria della pressione arteriosa. Prima di prescrivere Aurogra, il medico deve accuratamente valutare se tali effetti vascolari possono avere conseguenze averse in pazienti con patologia cardiovascolare sottostante, particolarmente in combinazione con l’attività sessuale.

7.2 Priapismo

La somministrazione di sildenafil può causare priapismo, un’erezione che persiste per più di 4 ore. I pazienti devono essere informati che in caso di erezione protratta oltre 4 ore devono immediatamente rivolgersi al medico o al pronto soccorso. Se il priapismo non viene trattato immediatamente, può causare danni permanenti al tessuto erettile e impotenza irreversibile. I pazienti con malattie che predispongono al priapismo (come anemia falciforme, mieloma multiplo, leucemia) o con deformità anatomiche del pene (come angolazione, fibrosi cavernosa, malattia di Peyronie) devono assumere Aurogra con cautela.

7.3 Effetti sulla Vista

Sono stati segnalati rari casi di neuropatia ottica ischemica anteriore non arteritica (NAION) in associazione all’uso di inibitori della PDE5, incluso il sildenafil. La NAION causa una perdita della vista improvvisa, spesso permanente, generalmente in un solo occhio. I pazienti devono interrompere immediatamente l’uso di Aurogra e consultare un medico in caso di perdita improvvisa della vista. I pazienti con “occhio pigro” (ambliopia) o altri fattori di rischio per la NAION (es. disco ottico affondato) devono essere avvertiti del rischio potenziale.

Alcuni pazienti possono sperimentare una visione offuscata, aumentata sensibilità alla luce o difficoltà nella discriminazione cromatica (particolarmente tra il blu e il verde). Questi effetti sono generalmente lievi e transitori.

7.4 Sordità Improvvisa

Casi di riduzione improvvisa o perdita dell’udito, talvolta accompagnati da tinnito e vertigini, sono stati segnalati in associazione temporale con l’uso di inibitori della PDE5. Se si verificano tali sintomi, i pazienti devono interrompere Aurogra e consultare immediatamente un medico.

7.5 Emorragie

Sono stati segnalati eventi emorragici, inclusi emorragie gastro-intestinali, ematuria ed emorragie epistassi, in associazione all’uso di sildenafil. Il farmaco potenzia l’effetto antiaggregante del nitrato di sodio in vitro. Pertanto, Aurogra deve essere usato con cautela in pazienti con ulcera peptica attiva o disturbi emorragici.

7.6 Ipertensione Arteriosa Polmonare

Sebbene Aurogra sia formulato principalmente per la disfunzione erettile, il principio attivo sildenafil è utilizzato anche per l’ipertensione arteriosa polmonare. I pazienti che assumono sildenafil per indicazioni cardiovascolari non devono assumere ulteriori formulazioni di sildenafil (come Aurogra) per la disfunzione erettile.

8. Interazioni con Altri Medicinali e Altre Forme di Interazione

8.1 Effetti di Altri Farmaci su Aurogra

Classe di Farmaco / Esempi	Effetto sul Sildenafil	Raccomandazione Clinica
Nitrati (nitroglicerina, isosorbide mono/dinitrato)	Aumento marcato degli effetti ipotensivi	Controindicazione assoluta. Non usare in combinazione.
Riociguat	Potenziazione effetto ipotensivo	Controindicazione assoluta.
Inibitori della CYP3A4 potenti (ritonavir, indinavir, saquinavir, eritromicina, claritromicina, ketoconazolo, itraconazolo)	Aumento significativo delle concentrazioni plasmatiche di sildenafil (AUC aumentata fino a 11 volte con ritonavir)	Iniziare con 25 mg. Non superare 25 mg in 48 ore con ritonavir. Ridurre dosi con altri inibitori potenti.
Inibitori della CYP3A4 moderati (cimetidina, eritromicina bassi dosaggi, azoli)	Aumento moderato delle concentrazioni	Monitorare effetti avversi. Considerare dose iniziale ridotta.
Induttori della CYP3A4 (rifampicina, fenobarbital, fenitoina, carbamazepina, erba di San Giovanni)	Riduzione delle concentrazioni plasmatiche di sildenafil	Possibile riduzione dell’efficacia. Evitare erba di San Giovanni.
Alfa-bloccanti (doxazosina, terazosina, prazosina, tamsulosina)	Aumento dell’effetto ipotensivo additivo	Stabilizzare terapia alfa-bloccante prima di iniziare sildenafil. Iniziare con 25 mg. Distanziare le somministrazioni.
Altre terapie antipertensive (diuretici, ACE-inibitori, calcio-antagonisti, beta-bloccanti)	Effetto ipotensivo additivo minimo-moderato	Monitorare la pressione arteriosa. Generalmente ben tollerato.
Bosentan	Diminuzione delle concentrazioni di sildenafil; effetti incrociati sulla guanilato ciclasi	Monitorare risposta clinica. Aggiustamento posologico possibile.

8.2 Effetti di Aurogra su Altri Farmaci

Il sildenafil può potenziare l’effetto ipotensivo di farmaci nitrati (vedere sezione 4.3). Non sono state osservate interazioni clinicamente significative con la tolbutamide, la warfarin, l’ASA (acido acetilsalicilico), la metoprololo, il diidrocodeinone, la ciclosporina, la midazolam o la teofillina.

9. Effetti Indesiderati

Le reazioni avverse riportate in associazione all’uso di sildenafil sono generalmente di entità lieve o moderata e di durata transitoria. La tabella seguente riassume le reazioni avverse secondo la classificazione per sistemi e organi e la frequenza stimata.

Classificazione per Sistemi e Organi	Molto Comune (≥1/10)	Comune (≥1/100, <1/10)	Non Comune (≥1/1.000, <1/100)	Raro (≥1/10.000, <1/1.000)	Non Nota (frequenza non definibile)
Infezioni e infestazioni			Rinite
Disturbi del sistema immunitario			Ipersensibilità	Reazioni anafilattiche, anafilattoidi
Disturbi del metabolismo e della nutrizione			Glicemia ridotta
Disturbi psichiatrici			Insomnia
Disturbi del sistema nervoso	Cefalea	Vertigini	Sonnolenza, ipoestesia, neuropatia ottica ischemica anteriore non arteritica (NAION), occlusione vascolare retinica, deficit del campo visivo	Convulsioni, ictus transitorio, amnesia transitoria, sincope	Accidente cerebrovascolare, emorragia subaracnoidea
Disturbi oculari		Visione offuscata, disturbi visivi, cianopsia (visione tinta di blu), cromatopsia, iperestesia oculare	Dolore oculare, fotofobia, fotopsia, iperemia oculare, aumento lacrimazione, palpebre edematose, sensazione di corpo estraneo agli occhi, malattie della ghiandola lacrimale	Edema papillare, glaucoma, degenerazione retinica, distrofia retinica, alterazione della percezione dei colori	Perdita della vista (non arteritica ischemica ottica anteriore), occlusione della vena retinica, difetti del campo visivo
Disturbi dell’orecchio e del labirinto			Vertigini labirintiche, orecchio tappato, tinnito	Sordità improvvisa
Disturbi cardiaci		Tachicardia, palpitazioni	Angina pectoris, aritmie, fibrillazione atriale, extrasistole ventricolare, dolore toracico	Infarto miocardico, fibrillazione ventricolare, arresto cardiaco, cardiopalmo, ischemia miocardica	Cardiomiopatia, sincope cardiaca
Disturbi vascolari	Vampate di calore	Congestione nasale, iperemia nasale, ipotensione	Ipertensione, ipotensione ortostatica, ematoma nasale, sensazione di stordimento	Shock ipovolemico, sindrome da shock tossico, trombosi venosa profonda, ischemia periferica	Ipertensione arteriosa polmonare instabile
Disturbi respiratori, toracici e mediastinici		Epistassi, congestione dei seni paranasali	Dispnea, rinite, tosse, secchezza delle fauci, sinusite, faringite, bronchite, alterazione dell’olfatto	Edema laringeo, edema polmonare, emorragia polmonare
Disturbi gastrointestinali		Nausea, dispepsia, gastrite, gastroenterite, dolore addominale	Reflusso gastroesofageo, vomito, dolore addominale superiore, stipsi, flatulenza, secchezza delle fauci, esofagite	Ileus, stomatite, glossite, colite, disfagia, gengivite
Disturbi della cute e del tessuto sottocutaneo		Eruzione cutanea, eritema, dolore cutaneo, iperidrosi	Stevens-Johnson, sindrome di Lyell, orticaria, prurito, eruzione cutanea erpetiforme, dermatite esfoliativa, alopecia
Disturbi del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo		Dolore alle estremità, dolore muscolare, dolore alla schiena, mialgia	Artrite, artralgia, artrosi, tendinosi, debolezza muscolare, crampi muscolari
Disturbi renali e urinari			Ematuria, disuria, cistite, nicturia, frequenza urinaria, incontinenza urinaria
Disturbi riproduttivi e della mammella			Emissione precoce, priapismo, erezione prolungata, ginecomastia, disturbi dell’orgasmo
Disturbi sistemici e condizioni relative alla sede di somministrazione		Sensazione di calore, affaticamento, dolore toracico, edema periferico, reazione da astinenza	Edema facciale, dolore, astenia, malessere, dolore toracico anteriore, brividi, dolore generalizzato
Indagini diagnostiche			ECG anomalo, analisi delle urine positive, esame urine alterato, elettrocardiogramma PR prolungato

10. Gravidanza e Allattamento

Aurogra non è indicato per l’uso nella popolazione femminile. Non esistono dati adeguati sull’uso di sildenafil in donne in gravidanza. Studi su animali non hanno evidenziato effetti dannosi diretti o indiretti sulla gravidanza, sviluppo embrionale/fetale, parto o sviluppo post-natale. Il sildenafil attraversa la barriera placentaria in quantità minime.

Non sono disponibili dati sulla secrezione del sildenafil nel latte materno. Non si può escludere un rischio per i lattanti.

11. Effetti sulla Capacità di Guidare Veicoli e Sull’Uso di Macchinari

Aurogra può causare vertigini e alterazioni della vista. I pazienti devono essere consapevoli delle proprie reazioni al farmaco prima di guidare veicoli o utilizzare macchinari. In caso di sintomi che compromettono la vigilanza (cefalea intensa, vertigini, visione offuscata), deve essere evitata la guida e l’uso di macchinari.

12. Sovradosaggio

In caso di sovradosaggio, è necessario ricorrere alle consuete misure di supporto richieste dalle condizioni cliniche. La dialisi renale non accelera la clearance del sildenafil poiché il farmaco si lega fortemente alle proteine plasmatiche e non viene eliminato nelle urine in quantità significative.

Dosi singole fino a 800 mg hanno evidenziato eventi avversi simili a quelli osservati con dosi inferiori, ma con frequenza maggiore. In particolare, sono stati osservati effetti dose-dipendenti sul sistema cardiovascolare (ipotensione, nausea, sensazione di stordimento) e sul sistema nervoso centrale (cefalea, vampate, capogiri).

13. Proprietà Farmacodinamiche

Gruppo terapeutico: Farmaci usati nella disfunzione erettile. Codice ATC: G04BE03.

Meccanismo d’Azione Dettagliato

Il sildenafil è un inibitore orale potente e selettivo della fosfodiesterasi di tipo 5 (PDE5), enzima specifico per il guanosin monofosfato ciclico (cGMP). Durante la stimolazione sessuale, il sistema nervoso parasimpatico rilascia ossido nitrico (NO) nel tessuto erettile del pene (corpi cavernosi). L’ossido nitrico attiva l’enzima guanilato ciclasi, che aumenta i livelli di cGMP, causando il rilassamento del muscolo liscio dei corpi cavernosi e consentendo l’afflusso di sangue necessario per l’erezione.

La PDE5 è l’enzima responsabile della degradazione del cGMP nei corpi cavernosi. Inibendo la PDE5, il sildenafil aumenta la quantità di cGMP, potenziando quindi il rilassamento del muscolo liscio e l’erezione. La stimolazione sessuale è necessaria per rilasciare inizialmente l’ossido nitrico; pertanto, il sildenafil agisce solo in presenza di stimolazione sessuale.

La selettività del sildenafil per la PDE5 è circa 80 volte superiore rispetto alla PDE1, 1000 volte superiore rispetto alla PDE2, PDE3 e PDE4, e 700 volte superiore rispetto alla PDE6 (enzima presente nella retina, responsabile degli effetti visivi collaterali).

14. Proprietà Farmacocinetiche

Assorbimento: Il sildenafil viene rapidamente assorbito. La concentrazione plasmatica massima (Cmax) viene raggiunta in media 60 minuti (intervallo 30-120 minuti) dopo la somministrazione orale a digiuno. La biodisponibilità assoluta media è del 41% (range 25-63%). In presenza di cibo, la velocità di assorbimento è ridotta, con un ritardo medio di 60 minuti nella Tmax e una riduzione della Cmax del 29%, ma l’estensione dell’assorbimento (AUC) non è significativamente modificata.

Distribuzione: Il volume medio di distribuzione allo stato stazionario è di circa 105 litri, indicando una distribuzione nei tessuti. Il sildenafil e il suo principale metabolita circolante (N-desmetil-sildenafil) si legano circa al 96% alle proteine plasmatiche. La concentrazione plasmatica massima del metabolita è circa il 40% di quella del sildenafil. Il metabolita ha una selettività per la PDE5 simile a quella del sildenafil ma una potenza di circa il 50%.

Biotrasformazione: Il metabolismo è principalmente epatico, mediato dagli isoenzimi CYP3A4 (via principale) e CYP2C9 (via secondaria). Il metabolita N-desmetil-sildenafil è ulteriormente metabolizzato con un’emivita terminale di circa 4 ore.

Eliminazione: L’emivita terminale del sildenafil è di circa 4 ore. La clearance totale del corpo è di 41 l/h. La quota recuperata nelle feci (come metabolita e non modificato) è dell’80%, mentre nelle urine è del 13%.

15. Dati Preclinici di Sicurezza

Gli studi non clinici non hanno evidenziato rischi speciali per l’uomo sulla base degli studi convenzionali di farmacologia di sicurezza, tossicità acuta, tossicità ripetuta, genotossicità, potenziale cancerogeno e tossicità per la riproduzione.

Studi su ratti e cani hanno mosttato effetti correlati alla vasodilatazione sistemica (ipotesi, flushing) a dosi elevate. Studi sulla funzione retinica non hanno evidenziato alterazioni permanenti alla retina a dosi terapeutiche.

16. Elenco degli Eccipienti

Il nucleo della compressa contiene: cellulosa microcristallina, lattosio monoidrato, croscarmellosa sodica, povidone K-30, ipromellosa, magnesio stearato.

Il rivestimento contiene: ipromellosa, titanio diossido (E171), macrogol, indigotina (E132) – solo per dosaggi 50 mg e 100 mg.

17. Incompatibilità

Non applicabile.

18. Durata di Conservazione

Non superare la data di scadenza indicata sulla confezione. La data di scadenza si riferisce al prodotto integro, correttamente conservato.

Dopo la prima apertura del contenitore, i medicinali devono essere consumati entro 6 mesi.

19. Precauzioni Particolari per la Conservazione

Conservare a temperatura non superiore ai 30°C. Conservare nella confezione originale per proteggere il medicinale dall’umidità. Non conservare in bagno o vicino a fonti di calore diretto.

Non gettare alcun medicinale nelle acque reflue o nei rifiuti domestici. Chiedere al farmacista come eliminare i medicinali non più utilizzati. Queste misure aiuteranno a proteggere l’ambiente.

20. Natura e Contenuto del Contenitore

Compresse rivestite con film confezionate in blister di alluminio/PVC o in flaconi di polietilene ad alta densità (HDPE) con chiusura a vite e dispositivo di chiusura di sicurezza per bambini.

Confezioni da 1, 2, 4, 8, 12, 24 o 36 compresse. È possibile che non tutte le confezioni siano commercializzate.

21. Titolare dell’Autorizzazione all’Immissione in Commercio

Aurobindo Pharma (Italia) S.r.l.
Via Giacomo Peroni 130/132
00131 Roma
Italia

22. Numero di Autorizzazione all’Immissione in Commercio

AIC: 045123029 (25 mg – 4 compresse)
AIC: 045123031 (50 mg – 4 compresse)
AIC: 045123043 (100 mg – 4 compresse)
AIC: 045123055 (100 mg – 12 compresse)

23. Data della Prima Autorizzazione e Data di Rinnovo dell’Autorizzazione

Data della prima autorizzazione: 15 marzo 2013
Data dell’ultimo rinnovo: 15 marzo 2018

24. Data della Revisione del Testo

Gennaio 2024

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Attenzione: Questo medicinale è disponibile solo su prescrizione medica. Non automedicarsi. Non cedere il farmaco ad altre persone, anche se sintomi simili, poiché potrebbe essere pericoloso per loro. Conservare il farmaco fuori dalla portata e dalla vista dei bambini e degli animali domestici.

Domande Frequenti (FAQ) su Aurogra

Posso prendere Aurogra ogni giorno?

Aurogra può essere assunto al massimo una volta al giorno. Non è necessario assumere il farmaco quotidianamente a meno che non si preveda un’attività sessuale quotidiana. Se necessario assumerlo più di 2-3 volte a settimana, consultare il medico per valutare la tollerabilità.

Quanto dura l’effetto?

La durata dell’effetto è variabile da individuo a individuo, generalmente compresa tra 4 e 6 ore. L’erezione non durerà continuamente per tutto questo periodo, ma la capacità di raggiungere l’erezione in risposta alla stimolazione sessuale sarà facilitata durante questo intervallo di tempo.

Aurogra funziona sempre al primo tentativo?

Non tutti i pazienti rispondono al primo tentativo. Alcuni uomini potrebbero necessitare di diversi tentativi (fino a 6-8) per valutare appieno l’efficacia del farmaco. È importante la stimolazione sessuale adeguata.

Posso spezzare la compressa?

Le compresse rivestite con film sono formulate per proteggere il principio attivo dalle secrezioni gastriche e mascherare il sapore. Se necessario assumere metà dose, esistono compresse da 25 mg e 50 mg. Non spezzare la compressa da 100 mg a meno che non sia esplicitamente indicato dal medico, poiché il rivestimento potrebbe perdere integrità.

Cosa succede se Aurogra non funziona?

Se non si verificano effetti dopo diversi tentativi con la dose appropriata, consultare il medico. Potrebbe essere necessario aggiustare la dose, verificare la presenza di interazioni con altri farmaci, o esplorare cause psicologiche o alternative terapeutiche.