Foglio Illustrativo: Altace (Ramipril)

1. Descrizione del Medicinale

Denominazione: Altace
Principio Attivo: Ramipril
Categoria Farmacoterapeutica: Inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina (ACE)
Forme Farmaceutiche: Compresse rivestite con film, capsule, compresse orodispersibili

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2. Composizione Qualitativa e Quantitativa

Forma Farmaceutica	Principio Attivo	Eccipienti
Compresse 2,5 mg	Ramipril 2,5 mg	Lattosio monoidrato, cellulosa microcristallina, croscarmellosa sodica, magnesio stearato
Compresse 5 mg	Ramipril 5 mg	Lattosio monoidrato, cellulosa microcristallina, croscarmellosa sodica, ossido di ferro giallo
Compresse 10 mg	Ramipril 10 mg	Lattosio monoidrato, cellulosa microcristallina, croscarmellosa sodica, ossido di ferro rosso
Capsule 1,25 mg	Ramipril 1,25 mg	Amido di mais, talco, gelatina
Capsule 5 mg	Ramipril 5 mg	Amido di mais, talco, gelatina, titanio diossido

Nota: Per l’elenco completo degli eccipienti, vedere sezione 6.1 del Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto (RCP).

3. Indicazioni Terapeutiche

Altace è indicato per il trattamento delle seguenti condizioni patologiche:

3.1 Ipertensione Arteriosa Essenziale

Riduzione della pressione arteriosa in pazienti adulti e pediatrici (dai 6 anni di età). Può essere utilizzato come terapia singola o in associazione ad altri farmaci antiipertensivi, particolarmente diuretici tiazidici.

3.2 Insufficienza Cardiaca Congestizia Post-infartuale

Trattamento dell’insufficienza cardiaca sintomatica dopo infarto del miocardio. Il ramipril riduce l’incidenza di decessi cardiovascolari e l’ospedalizzazione per insufficienza cardiaca progressiva.

3.3 Malattia Renale Diabetica

Ritardo della progressione della nefropatia in pazienti con diabete mellito tipo 1 e tipo 2, con proteinuria superiore a 1 g/24 ore.

3.4 Prevenzione Cardiovascolare

Riduzione del rischio di infarto del miocardio, ictus o decesso cardiovascolare in pazienti ad alto rischio cardiovascolare (età superiore a 55 anni con pregressa malattia vascolare aterosclerotica o diabete mellito con almeno un fattore di rischio cardiovascolare aggiuntivo).

4. Posologia e Modalità di Somministrazione

4.1 Dosaggio Standard

Condizione Patologica	Dose Iniziale	Dose di Mantenimento	Dose Massima
Ipertensione	2,5 mg una volta al giorno	2,5-5 mg una volta al giorno	10 mg una volta al giorno
Insufficienza Cardiaca Post-IM	1,25-2,5 mg due volte al giorno	5 mg due volte al giorno	10 mg due volte al giorno
Nefropatia Diabetica	1,25 mg una volta al giorno	5 mg una volta al giorno	10 mg una volta al giorno
Prevenzione Cardiovascolare	2,5 mg una volta al giorno	10 mg una volta al giorno	10 mg una volta al giorno

4.2 Popolazioni Speciali

Pazienti Anziani (>65 anni)

Si raccomanda di iniziare con la dose più bassa (1,25 mg) a causa del rischio aumentato di ipotensione e disfunzione renale. Titolazione lenta del dosaggio con monitoraggio frequente.

Insufficienza Renale

• ClCr 30-60 ml/min: dose massima 5 mg/giorno
• ClCr 10-30 ml/min: dose massima 2,5 mg/giorno
• ClCr <10 ml/min: non raccomandato

Insufficienza Epatica

Controindicato nei pazienti con grave compromissione epatica. Nei casi moderati, somministrare con estrema cautela e monitoraggio elettrolitico.

Pediatrico (6-16 anni)

Dose iniziale raccomandata: 0,1 mg/kg una volta al giorno (massimo 2,5 mg). Dose di mantenimento: 0,1-0,3 mg/kg (massimo 10 mg).

4.3 Modalità di Somministrazione

Altace deve essere assunto per via orale, preferibilmente al mattino, prima dei pasti. Le compresse devono essere deglutite intere con un bicchiere d’acqua. Non masticare né frantumare le compresse rivestite.

5. Controindicazioni

L’uso di Altace è controindicato nelle seguenti situazioni:

• Ipersensibilità nota al ramipril, ad altri inibitori dell’ACE o ad uno qualsiasi degli eccipienti
• Angioedema ereditario o idiopatico, o angioedema correlato a precedente trattamento con inibitori dell’ACE
• Stenosi bilaterale dell’arteria renale o stenosi dell’arteria renale di un unico rene funzionante
• Gravidanza e allattamento (vedere sezione gravidanza)
• Uso concomitante con aliskiren nei pazienti con diabete mellito o compromissione renale (GFR <60 ml/min)
• Grave insufficienza epatica (Child-Pugh C)
• Coadministrazione con sacubitril/valsartan. Il trattamento con Altace deve essere iniziato almeno 36 ore dopo l’ultima dose di sacubitril/valsartan
• Cardiogeno shock o condizioni emodinamiche instabili dopo infarto del miocardio acuto
• Iperkaliemia grave (>6 mmol/l)
• Storia di edema angioneurotico non legato a inibitori dell’ACE

6. Avvertenze Speciali e Precauzioni di Uso

6.1 Reazioni di Ipersensibilità

Raramente, i pazienti in terapia con inibitori dell’ACE sviluppano angioedema, potenzialmente fatale, coinvolgente la laringe, la glottide o le estremità. In caso di gonfiore della lingua, glottide o laringe con ostruzione delle vie aeree, deve essere prontamente somministrata terapia d’emergenza inclusa somministrazione di adrenalina 0,3-0,5 mg intramuscolare e/o mantenimento delle vie aeree patenti. Il paziente deve essere ricoverato in unità di terapia intensiva e monitorato attentamente fino a risoluzione completa dei sintomi.

6.2 Ipotensione Sintomatica

I pazienti con deplezione di sodio o volume (terapia diuretica aggressiva, dialisi, diarrea o vomito) o con ipertensione renovascolare sono a rischio aumentato di ipotensione sintomatica dopo inizio terapia con Altace. Si raccomanda correzione dei disturbi elettrolitici e interruzione temporanea del diuretico 2-3 giorni prima dell’inizio del trattamento.

6.3 Alterazioni della Funzione Renale

Nei pazienti con insufficienza cardiaca grave o con malattia renale pre-esistente, l’uso di Altace può causare oliguria, progressione dell’azotemia e, raramente, insufficienza renale acuta e/o morte. Il rischio aumenta in pazienti con stenosi dell’arteria renale, uso concomitante di diuretici risparmiatori di potassio o medicinali nefrotossici.

6.4 Iperkaliemia

L’uso concomitante di Altace con diuretici risparmiatori di potassio, supplementi di potassio, sostituti del sale contenenti potassio o altri farmaci che aumentano il potassio può causare iperkaliemia, specialmente in presenza di insufficienza renale. Monitoraggio frequente del potassio sierico è necessario.

6.5 Tosse

Si verifica in circa il 5-20% dei pazienti trattati con inibitori dell’ACE. È caratterizzata da tosse secca, persistente, non produttiva che si risolve entro 1-4 settimane dalla sospensione del farmaco. Deve essere considerata nel differenziale diagnostico di tosse in pazienti trattati con Altace.

6.6 Gravidanza e Allattamento

Informazioni dettagliate sulla gravidanza

L’esposizione a inibitori dell’ACE durante il secondo e terzo trimestre di gravidanza è stata associata a fetotossicità e neonatotossicità (ipotensione, iperkaliemia, oliguria, anuria, ipoplasia del cranio, oligoidramnios). Se viene diagnosticata una gravidanza durante il trattamento, Altace deve essere interrotto immediatamente. In caso di pianificazione gravidanza, considerare terapia alternativa. Il farmaco è controindicato durante l’allattamento poiché il ramiprilat (metabolita attivo) si escreta nel latte materno.

7. Interazioni Farmacologiche

7.1 Interazioni Clinicamente Rilevanti

Farmaco/Classe	Meccanismo	Effetto Clinico	Raccomandazione
Diuretici (tiazidici, furosemide)	Riduzione del volume	Aumento rischio ipotensione, iponatriemia	Monitorare pressione ed elettroliti; sospendere diuretico 2-3 giorni prima
Litio	Riduzione escrezione renale	Tossicità da litio (tremori, atassia)	Monitorare livelli sierici di litio
Antinfiammatori non steroidei (FANS)	Inibizione prostaglandine renali	Riduzione effetto antiipertensivo, rischio nefrotossicità	Usare con cautela; idratazione adeguata
Sostituti del sale con potassio	Aumento potassio	Iperkaliemia potenzialmente fatale	Evitare associazione
Diuretici risparmiatori di potassio	Riduzione escrezione potassio	Iperkaliemia	Monitorare potassio; evitare se insufficienza renale
Aliskiren	Doppio blocco RAAS	Ipotensione, iperkaliemia, alterazione renale	Controindicato in diabete o nefropatia
Sacubitril/valsartan	Blocco RAAS multiplo	Angioedema	Intervallo di 36 ore tra sospensione e inizio terapia
Antidiabetici (insulina, sulfaniluree)	Potenziamento effetto ipoglicemico	Ipoglicemia	Monitorare glicemia; possibile riduzione dosaggio antidiabetico
Immunosoppressori (ciclosporina, tacrolimus)	Nefrotossicità concomitante	Danno renale acuto	Monitorare funzione renale settimanalmente
Allopurinolo	Sensibilizzazione	Aumento rischio reazioni ipersensibilità	Usare con cautela

7.2 Interazioni Farmacocinetiche

Il ramipril è un profarmaco convertito a ramiprilat nel fegato. La biodisponibilità non viene significativamente alterata da cibi (riduzione del 20-30% non clinicamente rilevante), ma l’assunzione a digiuno garantisce effetti più prevedibili. L’uso concomitante con antacidi può ridurre l’assorbimento del 30%.

8. Effetti Indesiderati

Le reazioni avverse sono classificate per frequenza secondo la seguente convenzione:

• Molto comune (≥1/10)
• Comune (≥1/100 a <1/10)
• Non comune (≥1/1.000 a <1/100)
• Raro (≥1/10.000 a <1/1.000)
• Molto raro (<1/10.000)
• Frequenza non nota (non può essere stimata dai dati disponibili)

8.1 Disturbi del Sistema Cardiovascolare

Frequenza	Effetto	Note
Comune	Ipotensione ortostatica, ipotensione	Più frequente all’inizio terapia o aumento dosaggio
Non comune	Angina pectoris, aritmie, palpitazioni	Spesso correlate a ipotensione
Raro	Infarto del miocardio, ictus ischemico	Ipotensione eccessiva in pazienti a rischio
Molto raro	Shock cardiogeno	Soprattutto in scompenso grave

8.2 Disturbi del Sistema Nervoso

• Comuni: Cefalea, vertigini, sensazione di stordimento, parestesie
• Non comuni: Disturbi del gusto (disgeusia), sonnolenza, insonnia, tremore
• Rari: Confusione mentale, depressione, neuropatia periferica
• Molto rari: Sincope, ischemia cerebrovascolare

8.3 Disturbi dell’Orecchio e del Labirinto

Acufeni, vertigine periferica (non comuni). Raramente ipoacusia reversibile.

8.4 Disturbi Respiratori, Toracici e Mediastinici

1. Tosse secca – Molto comune; meccanismo mediato da bradichinina e prostaglandine
2. Dispnea – Comune; spesso secondaria a tosse o insufficienza cardiaca
3. Broncospasmo – Non comune; cautela in pazienti con asma bronchiale
4. Edema angioneurotico – Raro ma potenzialmente fatale; richiede interruzione immediata

8.5 Disturbi Gastrointestinali

Comuni

Nausea, vomito, dispepsia, diarrea, dolore addominale, stipsi.

Non comuni

Ileo paralitico, pancreatite, stomatite aftosa, glossite.

Rari

Angioedema intestinale (dolore addominale con o senza nausea, vomito, diarrea).

Molto rari

Epatite colestatica, insufficienza epatica acuta, necrosi epatica.

8.6 Disturbi della Cute e del Tessuto Sottocutaneo

Comuni: Eruzione cutanea, prurito.

Non comuni: Angioedema (gonfiore di viso, labbra, lingua, glottide), orticaria, alopecia, psoriasi.

Rari: Eritema multiforme, sindrome di Stevens-Johnson, necrolisi epidermica tossica, pemfigo, fotosensibilità.

8.7 Disturbi Renali e Urinari

L’uso di inibitori dell’ACE può causare aumento dell’azotemia e della creatininemia, oliguria, proteinuria. In pazienti con stenosi bilaterale dell’arteria renale o con un unico rene funzionante, l’inibizione dell’ACE può provocare insufficienza renale acuta.

8.8 Disturbi del Metabolismo e della Nutrizione

• Iperkaliemia (comune, specialmente in insufficienza renale o uso di diuretici risparmiatori)
• Iponatriemia (non comune)
• Ipoglicemia (rara, principalmente in pazienti diabetici)
• Aumento dell’acido urico sierico (non comune)

8.9 Disturbi Ematologici e del Sistema Linfatico

Agranulocitosi, pancitopenia, anemia emolitica in pazienti con deficit di G6PD, trombocitopenia, eosinofilia (tutti rari o molto rari).

8.10 Disturbi Muscoloscheletrici e del Tessuto Connettivo

Mialgia, artralgia, spasmi muscolari (non comuni). Raramente dolore alle articolazioni.

9. Sovradosaggio

9.1 Sintomi

Il sovradosaggio di Altace può manifestarsi con ipotensione grave, shock, bradicardia, alterazioni elettrolitiche (iperkaliemia, iponatriemia), insufficienza renale acuta.

9.2 Trattamento

Le misure terapeutiche dipendono dalla gravità e dal tempo trascorso dall’ingestione:

1. Se recente: lavanda gastrica, somministrazione di carbone attivo
2. Se ipotensione: posizione di Trendelenburg, espansione del volume con soluzione salina (0,9% o 3%)
3. Se refrattaria: simpaticomimetici (noradrenalina, dopamina)
4. Bradicardia resistente: pacing cardiaco
5. Iperkaliemia: glicosoluzione e insulina, resine a scambio ionico
6. Ramiprilat dializzabile: emodialisi efficace per rimozione

10. Proprietà Farmacologiche

10.1 Proprietà Farmacodinamiche

Il ramipril è un inibitore dell’enzima di conversione dell’angiotensina (ACE), un esopeptidasi che catalizza la conversione dell’angiotensina I in angiotensina II, potente vasocostrittore e stimolatore della secrezione di aldosterone. L’inibizione dell’ACE determina:

• Riduzione delle resistenze vascolari periferiche (postcarico)
• Riduzione della pressione di riempimento ventricolare (precarico)
• Inibizione della degradazione della bradichinina (effetti collaterali: tosse, angioedema)
• Riduzione del rimodellamento ventricolare post-infartuale
• Effetto nefroprotettivo nella proteinuria diabetica

Parametri farmacodinamici:

Parametro	Valore
Picco effetto antiipertensivo	3-6 ore post-somministrazione
Durata effetto (dose singola)	24 ore
Inizio effetto	1-2 ore
Recupero attività ACE	48-72 ore dopo sospensione

10.2 Proprietà Farmacocinetiche

Assorbimento

Biodisponibilità del ramipril: 60-70%. Assorbimento rapido (picco ematico in 1 ora). Assunzione di cibo riduce l’assorbimento del 20-30% ma non influenzar clinicamente l’effetto antiipertensivo.

Distribuzione

Volume di distribuzione: 90-175 litri. Legame proteico (ramiprilat): 73%. Attraversa la barriera ematoencefalica in quantità minime. Passa attraverso la placenta.

Metabolismo

Esterasi epatiche idrolizzano il ramipril (profarmaco) a ramiprilat (metabolita attivo). Il ramiprilat è ulteriormente metabolizzato a ramiprilato didessicetato (inattivo).

Eliminazione

Emivita del ramipril: 1-2 ore. Emivita del ramiprilat: 3-16 ore (fase terminale fino a 110 ore, ma non rilevante clinicamente). Eliminazione renale (60%) e fecale (40%).

10.3 Dati Preclinici di Sicurezza

Studi su animali non hanno evidenziato effetti teratogeni, ma hanno mostrato tossicità renale fetale (ipoplasia papillare renale) e aumento della mortalità perinatale a dosi elevate. Non ci sono evidenze di mutagenicità o carcinogenicità.

11. Dati Farmaceutici

11.1 Incompatibilità

Non miscelare con soluzioni contenenti benzilpenicillina potassica, acido ascorbico, clorpromazina, pentobarbitale sodico, fenitoina sodica, solfato di magnesio, acido etacrinico, calcio gluconato, metaraminolo bitartrato, noradrenalina bitartrato.

11.2 Conservazione

Conservare a temperatura inferiore a 25°C, al riparo dalla luce e dall’umidità. Tenere fuori dalla portata dei bambini. Non usare dopo la data di scadenza riportata sulla confezione.

11.3 Sistema di Chiusura del Contenitore

Flaconi in HDPE con chiusura a prova di bambino. Blister in PVC/PVDC alluminio.

12. Informazioni Aggiuntive

12.1 Interferenze con Esami di Laboratorio

Il ramipril può causare falsi positivi per urine acetoniche usando il test di nitroprusside. Può interferire con la determinazione del digossina radioimmunologica.

12.2 Procedure Chirurgiche/Anestesia

Nei pazienti sottoposti a intervento chirurgico o durante anestesia con farmaci che causano ipotensione, Altace può bloccare la formazione di angiotensina II secondaria a compensazione renina-angiotensina. Se si verifica ipotensione, correggere con espansione del volume.

12.3 Attività di Guida e Uso di Macchinari

Alcuni pazienti possono manifestare capogiri o affaticamento, specialmente all’inizio della terapia o in associazione ad altri farmaci antiipertensivi. Si consiglia cautela nella guida di veicoli e nell’uso di macchinari fino a quando non è accertata la tollerabilità individuale al farmaco.

12.4 Informazioni per il Medico

Monitoraggio raccomandato:

• Pressione arteriosa (dopo 1-2 settimane di terapia, poi mensilmente)
• Creatininemia e potassio sierico (dopo 2 settimane, poi trimestralmente)
• Emocromo (annuale o in caso di sintomi di anemia)
• Funzione epatica in pazienti con storia di malattia epatica

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Titolare AIC: Sanofi S.p.A.
Data ultima revisione del testo: Gennaio 2024
Versione: 12.0

Per qualsiasi informazione relativa a questo medicinale, contattare il rappresentante locale del titolare dell’autorizzazione all’immissione in commercio.

Foglio illustrativo approvato dall’AIFA (Agenzia Italiana del Farmaco).